Achtergrond

Bij kwetsbare ouderen in de laatste levensfase worden gesprekken over voorkeuren van zorg vaak (te) laat gevoerd. Deze gesprekken wordt ook wel proactieve zorgplanning genoemd.  Dit komt mede doordat het ziektebeloop vaak lastig te voorspellen is waardoor het bepalen van een geschikt moment voor dit gesprek wordt belemmerd. Daarnaast vragen deze gesprekken specifieke kennis en vaardigheden van wijkverpleegkundigen en verzorgenden, evenals goede samenwerking met (huis)artsen. Bovendien zijn ouderen en naasten zich vaak onbewust van hun mogelijk eigen rol bij proactieve zorgplanning.

Dit leidt ertoe dat de voorkeuren van ouderen voor zorg in de laatste levensfase onvoldoende bekend zijn, met als mogelijk gevolg meerdere (ongewenste) overgangen tussen zorginstellingen, een hogere symptoomlast, verminderde kwaliteit van leven en niet overlijden op de plaats van voorkeur.

Kwetsbare ouderen die wijkverpleging ontvangen worden regelmatig bezocht door een verzorgende en/of wijkverpleegkundige. De mogelijkheden voor het tijdig houden van gesprekken gericht op proactieve zorgplanning door verzorgenden en wijkverpleegkundigen zijn ruim aanwezig en kunnen beter benut worden.

Doel

Optimale en tijdige proactieve zorgplanning voor ouderen met wijkverpleging in de laatste levensfase.

Methode

Dit project bestaat uit zes fases. Fase 1-3 zijn grotendeels afgerond.

In fase 1 werden focusgroepen en interviews gehouden om de huidige situatie rondom proactieve zorgplanning voor ouderen in kaart te brengen, als startpunt voor dit onderzoek. De 3 oudere patiëntvertegenwoordigers en 33 zorgverleners die we spraken schetsten het beeld dat er veel goed gaat, maar dat nog lang niet alle ouderen hun voorkeuren in een gesprek hebben kunnen aangeven. En als voorkeuren wel uitgesproken zijn, zijn deze vaak niet bekend bij andere zorgverleners met als gevolg mogelijk ongewenste belastende zorg voor patiënten en naasten, en morele stress bij zorgverleners.

Naar verwachting worden de resultaten begin 2027 gepubliceerd.

In fase 2 wordt de mogelijke rol voor verzorgenden en wijkverpleegkundigen onderzocht bij deze ACP gesprekken. Ook wordt getest of cliënten het prettig vinden om voorafgaand aan een gesprek met zorgverleners een vragenlijst over hun wensen in te vullen.

In fase 3 werd op basis van de bevindingen van fase 1 en 2 samen met zorgpartners uit de eerste en tweede lijn een regionaal transmuraal zorgpad ontwikkeld voor interprofessionele proactieve zorgplanning. Onderdeel hiervan is een samenwerkingsformulier waarop ruimte is voor zowel waarden en levensdoelen als medische behandelafspraken.

In fase 4 wordt de rol van wijkverpleegkundigen in PZP, zoals beschreven in het zorgpad van fase 3, getest in de wijkverpleging. Ook wordt bekeken wat dit voor invloed heeft op symptoomlast, acute overgangen in zorg, zorggebruik en overlijden op de plaats van voorkeur.

Fase 5 onderzoekt de haalbaarheid en de impact, zoals beschreven in het zorgpad van fase 3, als bij PZP interprofessioneel wordt samengewerkt, in het bijzonder die tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen.

Fase 6 richt zich op verspreiding en (verdere) implementatie van de resultaten uit dit project.

Jouw input

Voor het goed laten slagen van dit project is betrokkenheid van verzorgenden, wijkverpleegkundigen en huisartsen uit de praktijk onmisbaar. In alle fases van dit project wordt samengewerkt met de praktijk. Van delen van ervaringskennis, vormgeven van de interventie, evalueren van pilots en verspreiden van nieuwe kennis.

Wil jij als zorgprofessional meewerken aan onderzoek en uitvoering van proactieve zorgplanning, of zijn er andere onderwerpen in jouw dagelijks werk waar wetenschappelijke onderzoek aan bij zou kunnen dragen?

Neem dan contact op met Marjon van Rijn.

Samenwerking

Dit project is een samenwerking tussen UNO Amsterdam, Hogeschool van Amsterdam, het Regioplatform Noord-Holland Noord en Omring.

Patiëntformulier proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning (PZP) gaat over het tijdig bespreken en vastleggen van wensen en voorkeuren voor toekomstige zorg. Het Patiëntformulier Proactieve Zorgplanning (PZP-gespreksvoorbereider) helpt bij de voorbereiding op een eerste gesprek hierover.

Het formulier is ontwikkeld op verzoek van wijkverpleegkundigen om ouderen te ondersteunen bij het nadenken over wat voor hen belangrijk is en welke onderwerpen zij willen bespreken.

Het formulier bekijken of gebruiken? Ga via deze link naar het patiëntformulier proactieve zorgplanning.

Publicaties

• Certified nursing assistants’ perspectives on their role in advance care planning for older persons: A qualitative study – Patricia Jepma, Annigje A. E. Bos, Oumaima Boulahfa, Corine H. M. Latour, Bianca M. Buurman, Marjon van Rijn, 2026
• Feasibility of a new transmural care pathway for advance care planning for older persons: A qualitative study into community care registered nurses’ perspectives.
• TvZ 6 2023_Kennistoets_Proactieve zorgplanning bij kwetsbare ouderen

Onderzoekers

Annigje Bos: a.a.e.bos@amsterdamumc.nl

Marjon van Rijn: m.vanrijn@amsterdamumc.nl

Geactualiseerd op 28 september 2026